Las hendiduras del paladar ("techo de la boca") pueden ser unilaterales o bilaterales, afectando al paladar por completo, lo que incluye el reborde alveolar (encías), o de forma incompleta, sólo en su parte posterior. Por lo general, cuando un bebé tiene labio leporino, el paladar hendido tiende a ser completo, pero puede haber una combinación variable del grado de afectación y no hay reglas.

Las fisuras palatinas aisladas se asocian con mayor frecuencia a otras malformaciones sistémicas o pueden formar parte de otras afecciones o síndromes, como la Secuencia de Pierre Robin y el Síndrome Velocardiofacial. En algunos casos, la úvula es bífida, los huesos y músculos palatinos están fisurados, pero la mucosa palatina está intacta. Esto se conoce como hendidura submucosa.

Como el paladar es aparentemente normal (con la mucosa completamente cerrada), a veces puede diagnosticarse más tarde, sólo cuando el niño empieza a hablar y muestra trastornos característicos del habla.

El tratamiento del paladar hendido comienza en el preoperatorio con lo que denominamos "ortopedia maxilar" u "ortopedia prequirúrgica".

Consiste en manipular el paladar mediante placas moldeadas fabricadas por el ortodoncista. Estas placas se remodelan constantemente a medida que el bebé crece y actúan movilizando pasivamente los huesos palatinos hacia una posición más favorable. Aunque la ortopedia prequirúrgica es controvertida, ya que algunos grupos no recomiendan su uso, creo que la movilización prequirúrgica promueve una alineación de las láminas palatinas que favorece la cirugía. Además, la placa permite la oclusión de la cavidad oral, lo que facilita la succión y la alimentación del bebé.

La edad ideal para cerrar el paladar varía mucho entre los distintos centros especializados de todo el mundo. Dado que el paladar se divide en paladar duro (donde se sitúan los huesos palatinos, en la parte anterior) y paladar blando (donde se sitúan los músculos, en la parte posterior), surgen diversas cuestiones relativas no sólo a si ambos deben cerrarse al mismo tiempo o por separado, sino también a cuál debe cerrarse primero. Algunos centros, por ejemplo, abogan por el cierre precoz del paladar blando junto con la reparación del labio (en torno a los tres meses), para después cerrar el paladar duro entre los 9 y los 18 meses (según el protocolo de Gotemburgo). Otros servicios cierran el paladar blando entre los 9 y los 12 meses (por separado del labio) y cierran el paladar duro sólo en el momento del injerto óseo alveolar, en torno a los 8 años de edad (protocolo de Rotterdam).

En Estados Unidos, la tendencia es cerrar el paladar en una sola fase. También se tiende, siguiendo los protocolos de Oslo y Londres (según Sommerlad), a realizar el cierre del paladar duro junto con la reparación del labio a una edad temprana y el cierre del paladar blando a los 9 meses de edad. En mi opinión, el cierre del paladar en dos etapas parece ser lo ideal, ya que la aproximación de las palas palatinas reduce parcialmente el tamaño de la hendidura restante, lo que facilita la cirugía en la segunda etapa. Mi preferencia personal es el cierre precoz del paladar duro, como aprendí de Sommerlad. De este modo, la hendidura del paladar blando tiende a ser más pequeña en el momento de la segunda cirugía, lo que facilita su abordaje. Teniendo en cuenta que un paladar blando intacto con los músculos correctamente reconstruidos es fundamental para el buen desarrollo del habla, facilitar esta cirugía y dedicar el tiempo operatorio exclusivamente a esta región parece bastante razonable.

En cuanto a la cirugía propiamente dicha, existen diversas técnicas quirúrgicas descritas para el cierre del paladar. Entre los objetivos que se deben perseguir en la cirugía del paladar hendido se pueden destacar: la reconstrucción del cinturón muscular del paladar blando, con reposición muscular posterior para permitir un buen desarrollo del habla, el cierre del paladar hendido propiamente dicho, con reconstrucción del suelo nasal y de la mucosa oral, intentando evitar el desarrollo de fístulas oronasales (orificios de comunicación entre la boca y la nariz) y provocando el menor trauma quirúrgico posible para permitir el crecimiento del maxilar.

Es importante que todo niño que se someta a una reparación quirúrgica del paladar hendido sea controlado por un especialista en logopedia, preferiblemente uno que esté acostumbrado a evaluar a pacientes con labio leporino y paladar hendido. En algunos casos, el niño conserva alteraciones características del habla incluso con la cirugía adecuada realizada en el momento ideal. Aproximadamente uno de cada cinco niños puede necesitar una segunda operación para mejorar su habla. También en este caso se pueden realizar varias cirugías, como una repalatoplastia, que intenta recolocar los colgajos palatinos más hacia atrás, o una esfinteroplastia, en la que se cortan músculos de la región lateral de la faringe y se acercan en la región posterior. Una tercera opción es un colgajo faríngeo posterior, en el que se corta un colgajo de la región posterior de la faringe y se sutura a la región posterior del paladar. Cada técnica tiene sus ventajas e inconvenientes y debe seleccionarse en función del caso concreto y de la experiencia del cirujano.

El desarrollo del habla es un proceso extremadamente complejo. Se calcula que entre el 5 y el 10% de todos los niños presentan algún tipo de trastorno del desarrollo del lenguaje. En los niños con paladar hendido, la presencia de la hendidura que comunica la cavidad oral con la nasal y la mala posición de los músculos velofaríngeos crean un defecto anatómico que impide la correcta emisión vocal y la articulación de algunos fonemas. Se produce hipernasalidad ("voz arrastrada") y el niño puede no ser comprendido en su habla.

De los 6 a los 8 meses, los niños empiezan a pronunciar sus primeros polisílabos y balbuceos, y entre los 12 y los 18 meses, aparecen sus primeras palabras reales. De ahí la ventaja de realizar la cirugía de corrección del paladar hendido hacia los 12 meses, para que el niño pueda desarrollar su lenguaje con su anatomía ya restablecida.

Sin embargo, incluso con una corrección quirúrgica adecuada y a una edad ideal, un porcentaje variable de niños desarrollará algún grado de insuficiencia velofaríngea, con trastornos del lenguaje. En estos casos, puede ser necesaria una nueva intervención quirúrgica. Por lo tanto, es esencial una evaluación y un seguimiento específicos por parte de un logopeda para todos los pacientes con paladar hendido.

Al igual que ocurre con la reparación del labio y el paladar, la rinoplastia en pacientes con fisura es controvertida en cuanto a la edad ideal para la intervención, así como a las técnicas quirúrgicas utilizadas. Cuando el labio leporino es unilateral, el tabique nasal está desviado y hay asimetría de las fosas nasales, con aplanamiento de la fosa nasal del lado hendido. En el labio leporino bilateral, la nariz está aplanada bilateralmente, sin proyección de su punta en vista de perfil. La mayoría de los niños con labio leporino, incluso con paladar normal, necesitarán una o más intervenciones quirúrgicas para normalizar el aspecto de la nariz. La primera cirugía de la nariz suele realizarse al mismo tiempo que la cirugía del labio. Pueden ser necesarias otras cirugías, que suelen realizarse en la fase preescolar o sólo en la adolescencia, dependiendo del defecto residual y de los deseos del paciente.

Incluso con un tratamiento adecuado del labio y el paladar, algunos pacientes hendidos desarrollarán alteraciones dentoesqueléticas (de la mordida y los maxilares) que requerirán corrección quirúrgica. El tratamiento ortodóncico se combina entonces con el tratamiento quirúrgico, conocido como cirugía ortognática. La principal alteración esquelética facial en pacientes fisurados es la deficiencia maxilar anteroposterior, que puede ser corregida con el avance maxilar, también conocido como cirugía de Le Fort I. Lo ideal es que la cirugía se realice después de que el esqueleto facial haya crecido para reducir la posibilidad de recidivas, que sólo se producen entre los 16-17 años en las chicas y los 18-19 en los chicos.